| 情報提供の種別【必須】 |
１つ選んでください。
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| 電気通信事業者（通信会社）等の名称【必須】 |
１つ選んでください。
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| 電気通信事業者（通信会社）等の名称（その他）【任意】 |
上の項目で「その他」を選択した場合、電気通信事業者等の具体的な名称を分かる範囲で入力してください。
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| 媒介等業務受託者（代理店）の名称【任意】 |
代理店がかかわっている場合は、代理店の名称が分かれば入力してください。
※店舗の名称が分かる場合には、その店舗の名称も入力してください。 |
| 電気通信サービスの種類【必須】 |
サービスの種類を１つ選んでください。
※複数の種類のサービスがかかわっている場合には、主なものを選んでください。
※光回線の提供だけのサービスは④、ＤＳＬ回線の提供だけのサービスは⑥を選んでください。
※スマホをご利用の場合、選択肢の記載が一部ご覧いただけない場合がございますので、その場合は、こちらをご確認の上、選んでください。 |
| 電気通信サービスの名称【任意】 |
サービスの名称を入力してください。
例：○○光電話、○○光コラボレーション、○○SIMカード データ通信専用など
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| 件名【任意】 |
例：勧誘の際の説明について、契約時の書面についてなど
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| 本文【必須】 |
ご申告の内容を入力してください。
例：トラブルの内容、トラブルに遭った日時や場所、事業者の対応状況など
※４０００文字を超える場合には、２回以上に分けて情報提供をお願いします。
※事業者への伝達をご希望される場合は、原則こちらに入力いただいた内容をそのままお伝えさせていただきます。 |
| ご本人からの申告ですか【必須】 |
ご申告内容とご申告されている方の関係について１つ選んでください。
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| お名前【任意】 |
お名前やご連絡先は、今後調査をする場合に事案を特定するときや、折り返し連絡させていただく場合に必要となることがあります。できる限り入力をお願いします。
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| お名前（フリガナ）【任意】 |
できる限り入力をお願いします。
※全角カナにて記載ください。 |
| 電話番号【任意】 |
できる限り入力をお願いします。
※半角数字にて記載ください。ハイフンは不要です。
※電話で折り返しのご連絡をさせていただく場合は基本として平日日中に行います。 |
| 電子メールアドレス【任意】 |
できる限り入力をお願いします。
※全ての入力完了後、いただいた電子メールアドレス宛に自動返信メールを送信します。 |
| ご申告頂いた事案における当事者のお住まいの地域【必須】 |
１つ選んでください。お住まいの地域は今後調査をすることとなった場合に必要となるため、必ず選択することをお願いしております。
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| ご申告頂いた事案における当事者の年齢【必須】 |
１つ選んでください。
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| 契約者番号その他契約を特定するための情報【任意】 |
この情報は、今後調査をするとなった場合に事案の特定のため必要になることがあります。分かる場合はできる限り入力をお願いします。
例：契約時、事業者に提供した電話番号やメールアドレスなど
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| 調査対象となった場合の情報の取扱い【必須】 |
総務省が調査を行うためには、事業者にあなた（申告者及び利用者）の個人情報等を伝達する必要が生じる場合があります。
※全部又は一部に同意いただけた場合は、総務省は、調査に必要な範囲で、あなたの情報を事業者から取得することがあります。
※必ず調査がされるわけではありません。 |
| 調査対象とならなかった場合の情報の取扱い【必須】 |
調査対象とならなかった場合でも、いただいた情報を総務省から事業者にお伝えすることができます。ただし、法的効力を伴うものではありません。ご希望を１つ選んでください。
※伝達先が判明しない場合等、事業者にお伝えすることができない場合がございます。
※この他、いただいた情報は総務省の政策の参考とさせていただきます。 |
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